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La evaluación neuropsicológica formal. De forma general, la valoración de las personas con una disfunción cognitiva incluye, al menos, el estudio del rendimiento intelectual general, la atención, la velocidad de procesamiento de la información, la capacidad de aprendizaje y memoria, las habilidades perceptivas y motoras, el lenguaje y la comunicación, el razonamiento, la capacidad de solución de problemas y otras funciones asociadas a los lóbulos frontales. A continuación se agrupan los instrumentos de evaluación en tres grandes grupos, sin pretender realizar una descripción exhaustiva de las pruebas neuropsicológicas, si no señalar exclusivamente algunas características generales de cada uno de los tipos de pruebas.

Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo. La mayoría se diseñaron originalmente para la cuantificación de los déficit cognitivos en pacientes ancianos, aunque se han aplicado de forma general a pacientes con todo tipo de déficit cognitivos tanto agudos como crónicos. Una limitación importante es la falta de sensibilidad para detectar déficit cognitivos focales.

Baterías generales de evaluación. De forma genérica, se puede definir una batería de evaluación neuropsicológica como un conjunto de pruebas o elementos que exploran las principales funciones cognitivas de forma sistematizada, con el objeto de detectar y tipificar la existencia de un daño cerebral. Existe una gran controversia en la literatura especializada sobre las utilidades y limitaciones de la aplicación de este tipo de procedimientos en la evaluación de los pacientes con lesión o posible disfunción cerebral.

Las principales ventajas de su uso radican en la posibilidad de estudiar los principales síndromes y alteraciones neuropsicológicas en un tiempo relativamente breve, la oportunidad de disponer de una amplia base de datos que facilita, por un lado, la obtención de perfiles que caracterizan a diferentes lesiones cerebrales por ejemplo, accidentes isquémicos o hemorragias en diferentes territorios vasculares , y por otro, un mayor control sobre un conjunto de variables edad, nivel educativo, etc.

Finalmente, al realizar una valoración global del funcionamiento cognitivo permiten identificar no sólo los principales déficit sino también las habilidades preservadas en cada paciente. Pruebas específicas de evaluación neuropsicológica. Resulta imposible establecer un protocolo estandarizado para la exploración neuropsicológica, ya que la selección de las pruebas viene condicionada no sólo por su sensibilidad a la detección del daño cerebral, sino también por el motivo que determina la valoración —diagnóstico, -, por el estado cognitivo de cada paciente y por el tiempo disponible para realizar el estudio.

Así por ejemplo, en una unidad de rehabilitación hospitalaria las principales cuestiones a las que ha de responder la evaluación se pueden centrar en examinar la capacidad del paciente para seguir instrucciones o recordar las habilidades entrenadas en las sesiones de fisioterapia. Por el contrario, para el profesional que trabaja en un centro de día, los mismos datos se pueden utilizar para ayudar a determinar la seguridad del paciente en la comunidad o para colaborar con el monitor laboral en la elaboración de un plan de trabajo realista para el paciente.

En lo que sí existe un mayor consenso es en la necesidad de:. Tabla 3. Se hace necesario complementar el empleo de pruebas específicas con:. La evaluación de las alteraciones emocionales Cuando se explora a una persona con sospecha de disfunción cerebral o lesión ya confirmada hay que preocuparse también por evaluar los cambios emocionales y de personalidad, porque las alteraciones en el funcionamiento cerebral no afectan de forma exclusiva a la cognición, sino también a la capacidad de comprensión, expresión y vivencia de la experiencia emocional por ejemplo, labilidad emocional, trastornos bipolares, etc.

Así, por ejemplo, las conductas de oposición o rechazo que muestran algunos pacientes ante la intervención neuropsicológica, logopédica o de fisioterapia han de ser cuidadosamente analizadas. Mientras que existen en el mercado una gran cantidad de pruebas destinadas a la evaluación de los déficit cognitivos, son escasos los instrumentos de evaluación que permiten estudiar de forma específica las alteraciones emocionales que se observan en estas personas. La información sobre estos problemas procede en la mayoría de los casos de los datos proporcionados durante la entrevista por el paciente o sus acompañantes o, en el mejor de los casos, por las observaciones registradas por el propio psicólogo u otros profesionales.

No hay que olvidar que algunas personas —sobre todo aquellas que tienen déficits cognitivos leves y una buena conciencia de las limitaciones que ocasionan- tienden a evitar enfrentarse a situaciones en las que su nivel de competencia pueda ser puesto en entredicho.

Una mirada a lo funcional. Por un lado, se vienen desarrollando diferentes pruebas especialmente diseñadas para estudiar los procesos cognitivos en situaciones de la vida diaria. Se pueden citar, entre otras, el test de competencia cognitiva, el test de atención cotidiana, el test conductual de memoria Rivermead, el test de evaluación conductual del síndrome disejecutivo o diferentes escalas para valorar las habilidades de comunicación Test de las capacidades de comunicación en la vida diaria, perfil del deterioro funcional de la comunicación, etc.

La adecuada valoración de estos aspectos cobra una especial relevancia en relación con los objetivos de la rehabilitación neuropsicológica ya que:. Tabla 4. Relevancia de los déficits cognitivos para la realización de las actividades de la vida cotidiana. La evaluación de los resultados de los programas de rehabilitación.


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La evaluación no tiene como finalidad exclusiva la identificación de de los déficits neuropsicológicos, sino que también ofrece información sobre el grado de cumplimiento alcanzado en relación con los objetivos fijados. S- ,el cuestionario de Integración Comunitaria C. Sobre la validez ecológica de la evaluación de las funciones frontales. Tabla 5. Las funciones ejecutivas han sido definidas como los procesos que asocian ideas, movimientos y acciones simples y los orientan a la resolución de conductas complejas.

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Luria fue el primer autor que sin nombrar el término conceptualizó las funciones ejecutivas como una serie de trastornos en la iniciativa, en la motivación, en la formulación de metas y planes de acción y en la automonitorización de la conducta asociado a lesiones frontales.

El término de funciones ejecutivas es debido a Muriel Lezak , que las define como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente. A su vez, Sholberg considera que las funciones ejecutivas abarcan una serie de procesos cognitivos entre los que destacan la anticipación, elección de objetivos, planificación, selección de la conducta, autorregulación, automonitorización y uso de feedback. Mateer citada por Junqué continuando con esta línea cognitivista refiere los siguientes componentes de la función ejecutiva: dirección de la atención, reconocimiento de los patrones de prioridad, formulación de la intención, plan de consecución o logro, ejecución del plan y reconocimiento del logro.

Como se puede observar en la definición del contenido de estas funciones, el concepto no dista mucho de lo que entendemos por inteligencia. Como se ha señalado anteriormente, las alteraciones en las funciones ejecutivas se han considerados prototípicas de la patología del lóbulo frontal, fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que afectan a la región prefrontal dorsolateral.

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Así se ha acuñado el término síndrome disejecutivo para definir las dificultades que exhiben algunos pacientes con una marcada dificultad para centrarse en la tarea y finalizarla sin un control ambiental externo. En segundo lugar presentan dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales y una falta de habilidad para utilizar estrategias operativas. En tercer lugar muestran limitaciones en la productividad y creatividad con falta de flexibilidad cognitiva.

En cuarto lugar la conducta de los sujetos afectados por alteraciones en el funcionamiento ejecutivo pone de manifiesto una incapacidad para la abstracción de ideas mostrando dificultades para anticipar las consecuencias de su comportamiento, lo que provoca una mayor impulsividad o incapacidad para posponer una respuesta. Desde el punto de vista neuroanatómico, se han descrito diferentes circuitos funcionales dentro del córtex prefrontal.

Por otro lado, el circuito ventromedial se asocia con el procesamiento de señales emocionales que guían nuestra toma de decisiones hacia objetivos basados en el juicio social y ético. Mientras estos test han mostrado alguna sensibilidad para captar disfunción cerebral frontal, ninguno de ellos ha probado ser específico para medir disfunciones del sistema ejecutivo. Sin embargo, desde que en Eslinger y Damasio Eslinger P.

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J:, Damasio A , Saver J. L:, Damasio A. Examinaron 91 pacientes mediante RNM y TAC verificando lesiones cerebrales focales 49 frontales, 24 no frontales y 18 con lesiones difusas no encontrando diferencias significativas entre grupos en la ejecución del WCST. En lo referente a la situación artificial de la pasación de pruebas Acker plantea una serie de diferencias entre esta situación de laboratorio y la vida real: en la primera situación la estructura es dada por el examinador, se centra en tareas concretas, el ambiente no es punitivo, la motivación es aportada por el examinador, se da cierta persistencia del estímulo, no se enfatiza el fracaso, el ambiente es protegido y la competencia ausente.

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Se pueden citar entre otras el test de evaluación conductual del síndrome disejecutivo, el test de selección de clases, tareas de ejecución dual, test de preferencias, tareas de juego, tareas de planificación financiera, pruebas de cambio o el test de competencia cognitiva. Cabe destacar asimismo la necesidad de interpretar con cautela los datos proporcionados por las pruebas de autoinforme o los cuestionarios.

La dificultad para comprender la complejidad de algunas afirmaciones y, sobretodo, la limitada capacidad de autoconciencia constituyen dos capacidades centrales asociadas con las funciones del córtex prefrontal lo que puede afectar a la fiabilidad y a la validez de la información que proporcionan dichos cuestionarios. A modo de sugerencias podemos plantear las siguientes recomendaciones: a los resultados de los test y baterias neuropsicológicas deben considerarse como elementos complementarios e integrarlos en un marco comprensivo, b la selección de los instrumentos de exploración neuropsicológica deben basarse en su capacidad para ofrecer información sobre los mecanismos subyacentes alterados, en su validez ecológica y deben ser sensibles a los avances que se producen y c la evaluación neuropsicológica debe llevarse a cabo por personas especializadas que interpreten los datos en función de un corpus de conocimiento sólido sobre las relaciones entre cerebro y conducta Tirapu, Muñoz Céspedes, Pelegrin, Las medidas no son el objeto.

Son una representación simbólica del objeto. Los simples resultados en un test excluyen mucha información acerca de los procesos subyacentes en la conducta.

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Acker M. B: A review of the ecological validity of neuropsychological test. En Tupper D. Cicerone, K. The neuropsychology of every day life: assesment and basic competences. Kluver Academic Publishers. WCST perfomance as a measure of frontal lobe damage. Dual-task performance in dysexecutive and nondysexecutive patients with a frontal lesion. R, Damasio, H. Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex.

915 626 524

Monografías de psiquiatría. Año VII 6. The contribution of the anterior cingulate cortex to executive processes in cognition. Reviews in Neuroscience, The ecological validity of executive function testing. En Sbodorne R. GR Press.