Descargar e-book Patología del Hígado Vía Biliar y Páncreas: Principios y Práctica

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Si durante el tratamiento el enfermo presenta cólicos biliares, debe ser operado. Si después de un año de tratamiento no se consigue respuesta, se debe interrumpir el uso de la droga. La litotricia no requiere anestesia general y sorprendentemente ha sido bien tolerada. La aparición de la colecistectomía laparoscópica ha disminuído mucho el uso de todas las formas de tratamiento médico de la colelitiasis, puesto que ha reducido notablemente las molestias de la operación, el tiempo de hospitalización y su costo.

Se caracteriza por una historia de cólicos biliares simples, cuya frecuencia e intensidad tiende a aumentar con el paso del tiempo. El regimen liviano y el uso rutinario de antiespasmódicos no se han demostrado eficaces para prevenirlos. Los pacientes son intervenidos por laparoscopía y es conveniente realizarla pronto, pues una espera prolongada aumenta la probabilidad de complicaciones graves. Para que se desencadenen la inflamación aguda y la necrosis se requiere el efecto combinado de la ectasia, la irritación química de la mucosa y la isquemia de la pared vesicular Figura Se acostumbra atribuir la irritación química de la mucosa a la presencia de sales biliares concentradas, lo que parece discutible, porque la simple ligadura del cístico en animales de experimentación no desencadena el cuadro agudo, aunque la vesícula contenga sales biliares.

La isquemia es de gran importancia para explicar la necrosis de la pared vesicular.


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Contribuyen a ella la trombosis de los vasos císticos, por la compresión del bacinete, y la hipertensión que se produce en el lumen durante la obstrucción, la que también reduce el flujo sanguíneo a la mucosa. El proceso de inflamación y necrosis compromete habitualmente todo el espesor de la pared, alcanzando hasta la serosa, en cuya superficie se produce un exudado rico en fibrina que aglutina a los órganos vecinos en torno de la vesícula enferma plastrón vesicular.

Si la isquemia es de gran intensidad, la necrosis termina por destruir la pared vesicular y sobreviene la perforación. En casos excepcionales, este proceso es fulminante y lleva a una peritonitis biliar. Sólo el por de los casos de inflamación aguda se presentan en una vesícula previamente sana.

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Ello suele suceder en el curso de una fiebre tifoidea colecistitis tifica , o en pacientes con ectasia vesicular prolongada alimentación parenteral. Se hace por la presencia o por el antecedente reciente de un cólico biliar complicado por fiebre persistente de intensidad moderada, defensa muscular involuntaria y palpación de una masa en la región vesicular. En caso de duda se recurre a la ecografía, que muestra la litiasis y el engrosamiento de la pared vesicular.

En todo caso, una bilirrubinemia superor a 5 mg. El enfermo debe ser intervenido tan pronto como su diagnóstico sea seguro y sus condiciones generales, satisfactorias. La operación puede presentar grandes dificultades técnicas por la alteración de la anatomía, la fragilidad de los tejidos comprometidos y la coexistencia de otras complicaciones, como coledocolitiasis, pancreatitis aguda y fístulas biliodigestivas.

Aun así, la morbilidad y mortalidad postoperatorias de este cuadro son considerables. Estudios en autopsias han demostrado que esta asociación va en aumento con la edad.

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Este fenómeno desaparece si se corrige la estrechez o se deriva la vía biliar dilatada al duodeno. Sin embargo, esta tríada sólo se observa en un tercio de los pacientes; en la mayoría, la enfermedad se manifiesta por sólo uno o dos de estos síntomas. Habitualmente, el cólico biliar de la coledocolitiasis es complicado, de gran intensidad, y se asocia a estado nauseoso y vómitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas y, si se alivia con antiespasmódicos, tiende a reaparecer precozmente.

Por ello es tan importante, durante la colecistectomía electiva o de urgencia, la cuidadosa exploración radiológica de la vía biliar. La incorporación rutinaria de este procedimiento ha reducido la incidencia de coledocolitiasis residual de un 10 por , a un 1 por menos. Si durante una laparotomía se detecta la coledocolitiasis, se procede a la coledocostomía y limpieza del conducto, y se deja una sonda T de calibre adecuado para el drenaje postoperatorio.

Cabe señalar que la coledocostomía aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad de la cirugía biliar. Si el paciente esta siendo operado por vía laparoscópica, también se puede hacer la colangiografía transcística. Por ello la esfinterotomía ha significado un gran progreso y se ha convertido en la primera opción terapéutica. El seguimiento de los enfermos sometidos a esfinterostomía ha mostrado que su evolución es habitualmente buena.

A pesar que la esfinterostomía establece una amplia comunicación del colédoco con el lumen del duodeno, la colangitis aguda es excepcional en los enfermos previamente colecistectomizados. Estudios bacteriológicos han demostrado que la coledocolitiasis se asocia, en un 75 por de los casos, a contaminación bacteriana de la vía biliar.

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